Smilelink! - Истории болезней

Фамилия, имя, отчество: Майтов Михаил Юрьевич.
Возраст 30 лет, дата рождения 1975 г.
Пол мужской, национальность русский
Домашний адрес: ул.Куприянова, д.7а, кв. 76
Профессия: токарь ФГУП ГУНПП «Алмаз»
Дата госпитализации: 26 февраля 2006 г.
Дата курации: 1 марта 2006 года

Жалобы :
на деформацию лица слева, наличие припухлости плотноэластической консистенции в этой области. Сильную боль в области нижней челюсти слева при жевании, глотании, разговоре, а также при ощупывании. Затруднение открывания рта. Чувствительность и подвижность зубов нижней челюсти.

Anamnesis morbi.
Больным себя считает с весны 2004 года, когда самостоятельно удалил себе зуб мудрости слева, после чего появилась боль в этом месте. Через несколько дней обратился в стоматологическую поликлинику, где ему было проведено рентгенологическое исследование. По результатам рентгенографии было заподозрено наличие опухоли в области угла нижней челюсти слева. Майтов М.Ю. был направлен в отделение хирургической стоматологии 9-й городской больницы, где была проведена биопсия и гистологическое исследование биоптата, подтвердившее онкологическую природу заболевания. Больному была предложена двухэтапная операция удаления опухоли, но он отказался, и был выписан.
В феврале 2006 года во время приема пищи больной почувствовал резкую болезненность и хруст в области ветви нижней челюсти слева, после чего в течение нескольких дней ощущал боль в этой области при глотании, жевании, разговоре. Это послужило причиной самообращения Майтова М.Ю., и 26 февраля он был госпитализирован в отделение хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 9-й городской больницы.

Anamnesis vitae.

Дата рождения: 1975 г.
Место рождения: г. Саратов
Условия жизни, в которых жил и развивался удовлетворительные.
В настоящее время гигиенические условия жизни оценивает как нормальные. Семейное положение: не женат, детей нет. Не курит, употребление алкоголя и наркотических веществ, а также венерические заболевания отрицает. Предпочтений в пище нет. За последние 3 года за пределы Саратовской области не выезжал, в контакт с инфекционными больными не вступал. Детскими инфекциями не болел. Аллергологический анамнез не отягощён.
В 1999 г попал в аварию, в связи с чем перенёс операцию по поводу черепно-мозговой травмы и ушиба мягких тканей лица.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 170см, вес 63кг.
Кожа смуглая, умеренной влажности, тёплая. Сыпь, кровоизлияния, рубцы отсутствуют. Видимые слизистые розовые, кровоизлияний, изъязвлений, высыпаний, отечности нет.
Определяются лимфатические узлы, доступные пальпации: величиной с горошину, плотноэластической консистенции, безболезненные, подвижные, с кожей и окружающими тканями не спаяны.
Деформации костей и суставов нет, конфигурация суставов не изменена, подвижность в полном физиологическом объёме, отёчности и болезненности нет.

Система органов дыхания.
При осмотре грудная клетка симметричная. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное средней глубины, частота 16 в минуту, вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная.
Перкуторно над всеми полями ясный лёгочный звук. Границы легких и подвижность нижнего легочного края в пределах нормы.
При аускультации над всеми полями везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы, а также крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Система кровообращения.
При осмотре и пальпации сосудов шеи патологической пульсации не выявлено, область сердца без изменений. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от средне-ключичной линии.
Перкуторно границы сердца не изменены. При аускультации сердечные тоны ясные ритмичные, побочных шумов нет. Пульс ритмичный с частотой 74 уд/мин., удовлетворительных характеристик. АД-140/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органов брюшной полости.
Осмотр полости рта затруднен из-за наличия фиксирующих приспособлений (проволочные шины). Слизистая оболочка десен отечная, кровоточит, язв нет, глотание болезненное.
Передняя брюшная стенка без изменений. Живот округлой формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, грыжевых ворот нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации - кишечные шумы.
Стул регулярный, оформленный.

Печень и желчный пузырь.
При осмотре область печени не изменена, видимых увеличения и пульсации нет. Перкукторные границы печени не изменены. При пальпации край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.
При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется.

Органы мочевыделения.
При осмотре области почек и надлобковой области без изменений, выпячивания и покраснения нет. Не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное.

Эндокринная система.
Кожа умеренной влажности, теплая, стрий нет. Глазные симптомы отрицательные. Увеличения щитовидной железы нет. Перешеек щитовидной железы не пальпируется.

Нервная система.
Головокружений, галлюцинаций, расстройств сна нет. Нарушений чувствительности и координации нет. Зрение и слух не нарушены. Менингеальные синдромы, парезы, параличи отсутствуют.

При осмотре челюстно-лицевой области слева отмечается припухлость, нарушающая конфигурацию лица. Кожа в этой области натянута обычного цвета. При осмотре преддверия рта отмечается кровоточивость, гиперемия и отечность слизистой оболочки десен, подвижность зубов. Пальпаторно опухоль локализуется по нижнему краю кости в области от угла нижней челюсти до переднего отдела её тела. Определяется как неподвижное образование крупных размеров, плотноэластической консистенции, с ровной поверхностью, не спаянное с окружающими тканями. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Подсчет зубной формулы, осмотр и пальпация ротовой полости затруднены вследствие фиксации нижней челюсти с помощью проволочных шин.

Диагноз амелобластома поставлен на основании:

жалоб на сильную боль в области нижней челюсти при жевании, глотании, разговоре, припухлость и деформацию лица, затруднения открывания рта, подвижность зубов;
анамнестических данных – гистологически и рентгенологически подтвержденная опухолевая природа заболевания во время госпитализации весной 2004 года;
данных объективного обследования – наличие крупного плотноэластического образования вдоль нижнего края тела нижней челюсти слева, с ровной поверхностью, пальпаторные признаки регионарного лимфаденита.

Диагноз патологический перелом нижней челюсти поставлен на основании:

жалоб на болезненность при движениях нижней челюсти;
данных анамнеза – внезапная резкая боль и хруст слева в области локализации опухоли, возникшие во время жевания.
данных объективного обследования – наличие опухолевого образования в области угла и тела нижней челюсти слева, определяемого при осмотре и пальпации.

Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования.

Гемоголобин-130 г/л
Эритроциты-4,8 х 1012/л
Цветной показатель-0,98
Лейкоциты -7,2 х 1012/л
Палочкоядерные-7%
Сегментоядерные-60%
Эозинофилы-2%
Базофилы-0%
Моноциты-4%
Лимфоциты-28 %
Тромбоциты-225 х 109 /л
СОЭ-15 мм/час

Цвет : светло-желтая
Прозрачность: прозрачная
Реакция: слабо-кислая
Относительная плотность: 1018
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты свежие: 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-4 в поле зрения
Белок: отрицат.
Сахар: отрицат.
Желчные пигменты: отрицат.

Заключение: на фасной и боковой рентгенограмме нижней челюсти в области ветви и угла нижней челюсти обнаружена обширная деструкция костной ткани ячеистого характера с четкими конурами размером 8 см.х 6 см.

Амелобластому необходимо дифференцировать от хронического одонтогенного остеомиелита, радикулярной кисты и злокачественного новообразования в области нижней челюсти (рака).
Отличительными признаками хронического одонтогенного остеомиелита являются: наличие «причинного» зуба в анамнезе, свищевого хода с гнойным отделяемым и характерной рентгенологической картины(секвестральная полость, заполненная секвестрами различной величины). При амелобластоме на рентгенограмме определяется ячеистая структура с полостями различного размера.
В отличие от амелобластомы в случае рака нижней челюсти отмечается быстрое прогрессирование заболевания с развитием кахексии, а на рентгенограмме выявляется область деструкции костной ткани (картина «тающего сахара»).
Радикулярная киста на рентгенограмме выявляется как округлое тонкостенное образование в области корня зуба, часть которого содержится в полости кисты.

Диагноз амелобластома поставлен на основании:

жалоб на сильную боль в области нижней челюсти во время жевания, глотания, разговора; припухлость и деформацию лица, затруднения открывания рта, некоторую подвижность зубов;
анамнестических данных – опухолевая природа заболевания, подтвержденная гистологически и рентгенологически еще до настоящего обращения в стационар;

данных объективного обследования – наличие образования вдоль нижнего края тела нижней челюсти слева, крупных размеров, плотно-эластической консистенции, с ровной поверхностью, а также пальпаторные признаки регионарного лимфаденита;
результатов рентгенографии – обширная деструкция костной ткани в области угла и ветви нижней челюсти, имеющая ячеистый характер.

Диагноз патологический перелом нижней челюсти поставлен на основании:

жалоб на болезненность при движениях нижней челюсти;
данных анамнеза – внезапная резкая боль и хруст слева в области локализации опухоли, возникшие во время жевания.
данных объективного обследования – наличие опухолевого образования в области угла и тела нижней челюсти слева, определяемого при осмотре и пальпации.
рентгенологические данные – деструкция костной ткани, характерная для амелобластомы, в области перелома нижней челюсти.